top of page
Home
Dental
Contact
About
BOOK NOW!
Use tab to navigate through the menu items.
Medical Questionnaire
استبيان طبي
English
عربي
________________________________________________________
Please take your time to fill out this form completely. The more we learn about you, the better personal care we are able to provide.Your health can have an important inter-relationship with the treatment you will receive and on its outcome.
رجاءً خذ متسع من الوقت لملأ الأستبيان. كلما عرفنا المزيد عنك، كلما استطعنا تقديم رعاية شخصية أفضل. المشاكل الصحية التي لا سمح الله قد تكون لديكم، أو الأدوية التي تتناولونها، يمكن أن يكون لها تداخل كبير ومشترك مما يؤثر سلباً على مستوى العلاج الذي ستحصلون عليه.
Are you
A New Patient
An Existing Patient
هل أنت
مريض جديد
مريض سابق
Personal Information
Name
Identification Number
Phone
E-mail
Gender
Choose an option
Date of Birth
Nationality
Martial Status
Choose an option
Occupation
Height
Weight
If you are filling this questionaire on behalf of the patient kindly fill the mentioned bellow:
Your Name
ٌRelationship to Patient
المعلومات الشخصية
الاسم
الرقم الشخصي
الهاتف
البريد الالكتروني
الجنس
أختر خيار
تاريخ الميلاد
الجنسية
الحالة الأجتماعية
أختر خيار
المهنة
الطول
الوزن
إذا كنت تملأ هذا الاستبيان نيابة عن المريض ، فيرجى ملء الجزء أدناه:
إسمك
صلة القرابة
General Health Information
معلومات عن الصحة العامة
How would you rate your health?
Pretty bad
Not so good
Good
Very good
Excellent
How would you rate your health?
كيف تقيم صحتك العامة؟
سيئ جداً
سيئ
جيد
جيدجداً
ممتاز
كيف تقيم صحتك العامة؟
Are you currently receiving care from a medical care professional or have previously had a major operation?
*
No
Yes
هل أنت تحت عناية أي طبيب عام حاليا؟ أو سبق أن أجريت عملية جراحية كبرى؟
*
لا
نعم
Are you allergic to any of the following:
Acrylic
Asprin
Ibuprofen
Iodine
Latex
Local Anaesthetic
Metal
Penicillin
Sulfa Drugs
Tetracycline
Other
هل تعاني من أية حساسية ضد أي من ما ذكر:
البنسلين
التتراسيكلين
الايبوبروفين
المطاط (اللتكس)
المعادن
الأسبرين
اليود
دواء السلفا
مادة التخدير الموضعي
مادة الأكريليك
أخرى
Please list all medications, including vitamins and herbal supplements, which you are currently taking.
Antibiotics
Antidepressent
Antihistamines
Aspirin
Bisphosphonate
Blood pressure medication
Blood thinners
Cortisone or steroids
Diatary supplements
Insulin
Nitroglycerin
Plavix
Roaccutane
Thyroid medicine
Tranquilisers
Other
يرجى ذكر جميع الأدوية، بما في ذلك الفيتامينات والمكملات العشبية والوصفات الطبية، التي تستخدمها في الوقت الحالي
بيسفوسفونات
مضادات حيوية
مضادات الاكتئاب
مضادات الهيستامين
الأسبرين
دواء ضغط الدم
مميعات الدم
الكورتيزون أو الستيرويدات
المكملات الغذائية
الأنسولين
النتروجليسرين
بلافيكس
دواء الروكوتان
دواء الغدة الدرقية
المهدئات
أخرى
Do you use tobacco?
No
Yes
هل أنت مدخن؟
لا
نعم
Do you consume alcohol?
No
Yes
Female Related Information
Are you pregnant, or trying to get pregnant?
No
Yes
Are you taking birth control prescriptions?
No
Yes
Are you nursing?
No
Yes
هل تتناول مشروبات كحولية؟
لا
نعم
معلومات تخص النساء
هل أن تي حامل أو تحاويلين أن تحملين في الوقت الحالي؟
لا
نعم
هل تتناولين حبوب مانعة للحمل؟
لا
نعم
هل تقومين بالرضاعة الطبيعية؟
لا
نعم
System Based Health Information
معلومات تخص أجهزة الجسم العامة
Tick to indicate if you have had any of the following diseases or problems.
Adrenal condition
Anti-coagulant therapy
Artificial heart valve
Artifical joints
Asthma
Blood transfusion
Cancer
Chest discomfort
Chemotherapy
Congenital heart disease
Diabetes
Epilipsy or seizures
Emphysema
Fainting or dizzy
G6PD
Gastric ulcers
Heart attack
Heart murmur
Hepatitis
Herpes
High blood pressure
HIV positive
Hyperpigmentation condition
Iron deficency anemia
Jundice
Keloid
Kidney trouble
Lupus
Mitral valve prolapse
Osteoporosis
Pace maker
PCOD
Psoriasis
Psychiatric illness
Radiation therapy
Rheumatism
Severe headaches
Sickle cell anemia
Sinus trouble
Stroke
Swelling of ankles
Thalassimia
Thyroid condition
Transplanted organ
Tuberculosis
Other
في ما يتعلق بصحتك الرجاء وضع إشارة لتبين لنا إذا كان لديك أي من الأمراض أو المشاكل التالية
مرض الغدة الكظرية
علاجات مضادات التخثر
زراعة صمام صناعي
مفاصل أو أوصال اصطناعي
الربو
قد تمت لك عملية نقل للدم
السرطان
الم في منطقة الصدر
العلاج الكيميائي
عيب خلقي في عضلة القلب
داء السكري
تشنجات أو الصرع
إنتفاخ في الرئة
الدوخة
تكسر الدم الفولي
قرحة في المعدة
نوبة قلبية
ثقب في القلب
التهاب الكبد الفيروسي
هربس
ارتفاع في ضغط الدم
فيروس نقص المناعة البشرية
حالة فرط تصبغ الجلد
فقر الدم الناجم عن عوز الحديد
اليرقان
الجدرات
امراض الكلية
الذئبة
انسدال في الصمام التاجي
هشاشة العظام
جهاز تنظيم ضربات القلب
تكيس المبيض
صدفية
تحت العلاج النفسي
العلاج الإشعاعي
الروماتيزم
الصداع الشديد
فقر الدم المنجلي
مشكلة في الجيوب الأنفية
السكتة الدماغية
تورم في الكاحلين
الثلاسيما
مرض الغدة الدرقية
عملية زراعة عضو
مرض السل
أخرى
Additional Information
معلومات إضافية
How did you hear about us?
Choose an option
من اين سمعت عنا؟
أختر خيار
What is your prefered method of contact
Direct Call
Whatsapp Message
E-mail
ما هي طريقة الاتصال المفضلة لديك
الأتصال المباشر
رسائل الواتساب
البريد الألكتروني
Would you like to recive reminder calls, offers, newsletters, etc.
No
Yes
هل ترغب في تلقي مكالمات التذكير والعروض والرسائل الإخبارية وما إلى ذلك.
لا
نعم
I declare that I have filled the information required accurately and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statements of which I may be held liable for.
أقر بأنني قمت بتعبئة البيانات المطلوبة بعناية، و لم أحجب أي معلومات ذات صلة ، و لم أدلى بأي معلومات مضللة. وأتحمل كامل المسؤلية في حالة عدم صحة المعلومات المذكورة.
I declare that i have pressed on the link, read and fully understood my
patient rights and responsibilities
أقر بأنني قمت بالضغط على الرابط وقرأت و فهمت
الحقوق والمسؤوليات للمريض
Your Signature / التوقيع
Clear / مسح
Submit / إرسال
________________________________________________________
bottom of page
