Identification Number / الرقم الشخصي
98.6°F/ 37.5°C درجة حرارة جسمي أقل من
لا اعاني من الحمى أو أي أعراض تنفسية مثل السعال وصعوبة التنفس
لم اخالط مريض تم تشخيصه بكوفيد- 19 في الـ 14 يوم الماضية
أقر بأنني قمت بتعبئة البيانات المطلوبة بعناية، و لم أحجب أي معلومات طبية ذات صلة
